स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा समस्यै–समस्या

काठमाडौं– चितवनकी अम्बिका पौडेलले विगत दुई वर्षदेखि परिवारको स्वास्थ्य बिमा नवीकरण गराउन छोडिन्। बिमा गर्दा भनिएका कुनैपनि सेवा अस्पतालबाट नपाएपछि पौडेल परिवारले बिमा नवीकरण गर्न छोडेको हो। ‘बिमा सुविधा लिनका लागि अस्पतालमा निकै समस्या भयो,’ अम्बिका भन्छिन्, ‘बिरामी भएर अस्पताल जाँदा दिनभर लाइन बस्नुपर्छ, बल्लबल्ल पालो पाइन्छ। चिकित्सकले औषधि लेखिदिन्छन्, त्यो औषधि फार्मेसीमा पाइँदैन। बाहिर आएर किन्नुपर्ने, उपचार पाउन नै निकै झण्झटिलो लाग्यो, त्यसैले बिमा गरेर कुनै फाइदा भएन। दुई वर्षदेखि बिमा गरेको छैन।’ 

वीर अस्पतालमा भेटिएका रमेश दाहाल गोरखाबाट रेफर भएर वीर अस्पतालमा आएका थिए। तर अस्पताल आएपछि उनले सहजै बिमाको सेवा पाउन सकेनन्। पहिलो स्वास्थ्य केन्द्रमा उनको उपचार हुन नसकेपछि उनलाई काठमाडौं रेफर गरिएको थियो तर चिकित्सकले प्रेस्क्रिप्सन सहित फारम भरेर नपठाएकाले उनले बिमाको सुविधा पाउन सकेनन्। पुनः गोरखाबाट सबै कागजपत्र ल्याएपछि उनले बल्लबल्ल सेवा पाए। 

सरकारको महत्वाकांक्षी कार्यक्रम स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा बीमितहरुले सहजै सेवा पाउन सकेका छैनन्। बिमा बोर्डका अधिकारीहरु नै बिमा गर्नेहरुले गुणस्तरीय र सहज सेवा पाउन नसकेको स्विकार गर्छन्। 

पाँच वर्षभित्र सबै जनतालाई स्वास्थ्य बिमा पहुँचमा पु¥र्याउने उद्देश्यले आर्थिक वर्ष २०७१–०७२ बाट मा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सुरु भयो। २०७२ चैत २५ देखि कैलाली जिल्लाबाट सुरु भएको स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम ६ वर्षको अवधिमा ७७ जिल्लाका ७४५ स्थानीय तहमा विस्तार भएको छ। जिल्लाको हिसाबले हेर्ने हो भने यो कार्यक्रमले सफलता पाएको मान्न सकिएला तर बिमा गर्ने संख्या हेर्ने हो भने निकै कम जनसंख्या मात्रै बिमा कार्यक्रममा आबद्ध भएका छन्।

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा हालसम्म ५३ लाख ४ हजार २७० जना अर्थात् २० प्रतिशतमात्र आवद्ध भएका छन्। स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम शुक्रबारदेखि ७ वर्षमा प्रवेश गरेको छ। यो अवधिमा सम्पूर्ण जनतालाई बिमाको दायरामा ल्याउने भनिएको भए पनि यो कार्यक्रम सफल देखिँदैन। ५ वर्षको अवधिमा बिमा गरेकाहरुमध्ये ७० प्रतिशतले मात्र नवीकरण गरेका छन्। 

सरकारको महत्वाकांक्षी कार्यक्रम स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा बीमितहरुले सहजै सेवा पाउन सकेका छैनन्। बिमा बोर्डका अधिकारीहरु नै बिमा गर्नेहरुले गुणस्तरीय र सहज सेवा पाउन नसकेको स्विकार गर्छन्। 

त्यस्तै देशभर कुल बिमित परिवार १५ लाख ८ हजार ५१४ अर्थात देशभरको कुल परिवार संख्याको २७.७९ प्रतिशत परिवारले बिमा गराएका छन्। स्वास्थ्य बिमा बोर्डका अनुसार कुल बीमितमध्ये ३९ प्रतिशत अर्थात २० लाख ८९ हजार ५९९ जनाले मात्रै सेवा लिएका छन्। बोर्डको तथ्यांकअनुसार कुल बिमित मध्ये अति गरिब परिवारको बीमित सदस्य संख्या ४ लाख ८८ हजार ४, ज्येष्ठ नागरिक परिवारको बीमित सदस्य संख्या ६ लाख ३४ हजार ७३५, एचआईभी संक्रमित परिवार बीमित सदस्य संख्या २५ हजार २८९, अति अशक्त अपांगता भएका परिवारको बीमित सदस्य संख्या ९३ हजार ६२९, कुष्ठरोग संक्रमितको परिवारको बीमित सदस्य संख्या २ हजार ८४९, एमडिआर क्षयरोगी परिवारको बीमित सदस्य संख्या २ हजार ४७४ र महिला स्वास्थ्य स्वयंसेविका परिवारको बीमित सदस्य संख्या ८३ हजार ६२६ छ। 

स्वास्थ्य बिमा बोर्डका कार्यकारी निर्देशक दामोदर बसौलाका अनुसार बाँकी स्थानीय तहमा पनि चालू आर्थिक वर्षमा स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रम सञ्चालन गर्ने तयारी छ। बाँकी स्थानीय तहमा काठमाडौं महानगरपालिकाका ८ वटा पालिका हुन्। ती पालिकाहरुमा काठमाडौं महानगर, कीर्तिपुर, बूढानिलकण्ठ, शंखरापुर, नागार्जुन तथा ललितपुर जिल्लाको ललितपुर महानगरपालिका, गोदावरी नगरपालिका र महालक्ष्मी नगरपालिका हुन्। 

किन सफल भएन कार्यक्रम? 

बोर्डका कार्यकारी निर्देशक बसौला अझै मानिसहरुमा जनचेतनाको अभावले गर्दा बिमा कार्यक्रम प्रभावकारी हुन नसकेको स्विकार गर्छन्। अर्कोतर्फ बिमा गरेका मानिसहरुले पनि सहजै औषधि नपाउने, स्वास्थ्य सेवाको गुणस्तर पनि राम्रो नपाउनु, बिमा गरेका बिरामीहरुलाई अस्पतालले गर्ने व्यवहार नै फरक हुनु, लामो समय लाइनमा बस्नुपर्ने बाध्यता छ। त्यसैले पनि मानिसहरु बिमा गरेपनि यी झण्झटले गर्दा बिमाको सुविधा लिन सकेका छैनन्। 

बसौला भन्छन्, ‘बीमित व्यक्तिले स्वास्थ्य सेवाबाट निरन्तर सेवा लिन हरेक वर्ष नवीकरण गर्नुपर्छ। तर हामीले जम्मा ७० प्रतिशतलाई मात्रै नवीकरण गर्न सकेका छौं, त्यसको कारण पनि यस्तै हुन्। भनेको समयमा सेवा सुविधा नपाएपछि मानिसहरु आकर्षण हुन सकेका छैनन्। अर्को कुरा मानिसहरुलाई चेतनाको अभावका कारण पनि यो कार्यक्रममा सहभागी गराउन र नवीकरण गराउन सकिएको छैन।’

बिमा कार्यक्रममा पाँच जनाको परिवारले वार्षिक ३ हजार ५०० रुपैयाँ तिनुपर्ने हुन्छ। पाँच जना भन्दा बढी सदस्य भएको परिवार भएमा प्रति सदस्य ७०० रुपैयाँ बढी रकम बुझाउनुपर्छ। पाँच जनाको परिवारले एक वर्षमा एक लाख बराबरको उपचार तथा औषधि सुविधा पाउँछन् भने सदस्य बढी भएका परिवारले अधिकतम २ लाख रुपैयाँसम्मको स्वास्थ्य सेवा लिन सक्ने व्यवस्था छ। मानिसहरु बिमा गरेपछि त्यो वर्ष अस्पताल जानु परेन भने वा उपचार गर्नु परेन भने पैसा खेर गयो भन्ने सोच्ने र नवीकरण गर्न नखोज्ने बसौला बताउँछन्। 

त्यस्तै अर्कोतर्फ स्वास्थ्य बिमा बोर्डलाई सरकारले कानुनी रुपमा स्वायत्त संस्था भने पनि व्यवहारीक रुपमा स्वायत्त हुन नसक्दा यो अवस्था आएको बसौला बताउँछन्। स्वायत्त संस्थाको रूपमा मानिए पनि स्वास्थ्य मन्त्रालयको मातहतमा रहेर काम गर्नुपर्ने अवस्था छ। स्वायत्त संस्थालाई बोर्डका रुपमा लैजनाका लागि ३७२ जनाको दरबन्दी स्विकृत माग गरेको छ। बिमा बोर्डको स्थायी संगठन संरचना स्विकृत भएर काम गर्नुपर्ने वातावरण हुनुपर्ने बसौलाको भनाइ छ। बोर्डको आफ्नै कर्मचारीको स्थायी दरवन्दी नहुँदा र सर्वसाधारणलाई बिमाको विषयमा अझै बुझाउन नसक्दा कार्यक्रम प्रभावकारी नदेखिएको बिमा बोर्डका कर्मचारीहरुकै स्विकारोक्ति छ। 

बिमा कार्यक्रममा पाँच जनाको परिवारले वार्षिक ३ हजार ५०० रुपैयाँ तिनुपर्ने हुन्छ। पाँच जना भन्दा बढी सदस्य भएको परिवार भएमा प्रति सदस्य ७०० रुपैयाँ बढी रकम बुझाउनुपर्छ। पाँच जनाको परिवारले एक वर्षमा एक लाख बराबरको उपचार तथा औषधि सुविधा पाउँछन् भने सदस्य बढी भएका परिवारले अधिकतम २ लाख रुपैयाँसम्मको स्वास्थ्य सेवा लिन सक्ने व्यवस्था छ।

बिमा बोर्डका अध्यक्ष सेनेन्द्रराज उप्रेतिका अनुसार बिमा कार्यक्रम सञ्चालन भएका ठाउँमा बीमितहरुलाई प्रभावकारी सेवा नभएको गुनासो सुनिन्छ। चिकित्सकहरुले आवश्यक सहयोग पनि नगर्ने पाइएको छ। यसलाई कसरी व्यवस्थापन गर्न सकन्छि भन्ने कुरामा छलफल गरिरहेको उनी बताउँछन्। 

बिमा कार्यक्रम लागु भएपछि बोर्डले हालसम्म १६ अर्ब ७९ करोड रुपैयाँ भुक्तानी दिइसकेको छ। बिमा कार्यक्रम सुरु भएदेखि कुल २५ अर्ब २५ करोड रुपैयाँ दाबी भुक्तानी परेको थियो। यस आर्थिक वर्षमा मात्रै बोर्डले साढे ६ अर्ब रुपैयाँ दाबी भुक्तानी गरेको छ भने कुल बाँकी ७ अर्ब ४३ करोड रुपैयाँ मात्र बिमा दाबी भुक्तानी दिन बाँकी छ। उप्रेतीका अनुसार बिमा कार्यक्रमले बिमामा तोकिएका विषयको मात्रै भुक्तानी गर्छ, तर कुनै अस्पतालको दाबी बिमाको शुल्क भन्दा बढी देखिएकाले त्यस्तो अवस्थामा रुजु गर्नुपर्ने हुँदा केही ढिला हुन्छ। उप्रेतिका अनुसार बिमाको कार्ड देखाउँदा औषधि पनि कम गुणस्तरको दिने, सहजै दिन नखोज्ने, सेवा पाउन पनि सहज नभएको गुनासोलाई व्यवस्थापन गर्न बोर्ड छलफल गरिरहेको छ। 

बिमा बोर्डको तथ्यांक अनुसार हाल देशभर ४४१ स्वास्थ्य संस्थाले बिमा कार्यक्रम लागू गरेका छन्। जसमध्ये ३४६ वटा प्रथम सेवा स्वास्थ्य संस्था र अन्य रिफरल स्वास्थ्य संस्था छन्। तर रिफरलको केसमा पनि बिरामीले सहज सेवा पाउन सकेको छैन। सहज सेवा पाउने हो भने मात्रै पनि बिमा कार्यक्रमले धेरै सफललता पाउने उप्रेति दाबी गर्छन्। 

स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालयका पूर्वप्रमुख विशेषज्ञ सुशीलनाथ प्याकुरेल भन्छन्, ‘जुन सोचका साथ यो कार्यक्रम ल्याइएको थियो त्यो सोच अनुसारको काम कत्ति पनि हुन सकेको छैन। यसको कारण पनि सरकार नै हो। सरकारले यो कार्यक्रमलाई असफल भनेर घोषणा गर्न त मान्दैन, तर यो कार्यक्रम असफल कार्यक्रम देखिएको छ।’ 

बिमा बोर्डको तथ्यांक अनुसार हाल देशभर ४४१ स्वास्थ्य संस्थाले बिमा कार्यक्रम लागू गरेका छन्। जसमध्ये ३४६ वटा प्रथम सेवा स्वास्थ्य संस्था र अन्य रिफरल स्वास्थ्य संस्था छन्।

प्याकुरेल भन्छन्, ‘पहाडको कुनै जिल्लामा जाने हो भने त्यहाँ बिमा कार्यक्रम सञ्चालन छ, तर त्यहाँ उपचारको लागि न त चिकित्सक हुन्छन्, न त उपचारका उपकरण, औषधि लगाएत सामग्री हुन्छ। अस्पताल पनि सदरमुकाममा मात्रै तोकिएको छ, जसले गर्दा सदरमुकाम आइपुग्न जनतालाई सास्ती हुन्छ। अस्पताल आइपुगे पनि गुणस्तरीय सेवा पाउँदैनन्, अनमीले लेखिदिएको औषधि लिएर फर्कनुपर्ने अवस्था छ।’

प्याकुरेलका अनुसार अस्पताल जनशक्तिको व्यवस्थापन, लजिस्टीक व्यवस्थापन, भौतिक पूर्वाधार तथा उपकरण छ–छैन हेर्ने लगाएतका कुरामा धेरै काम गर्नुपर्नेछ। प्याकुरेल भन्छन्, ‘गुणस्तरीय सेवा पाएनन् भनेर हेरेर बस्न मिल्दैन, कहाँ के भइरहेको छ भनेर अस्पतालहरूको अनुगमन गर्ने र कार्यान्वयन गर्नुपर्ने जिम्मा बोर्डले लिनुपर्छ। स्वास्थ्य बिमा बोर्ड रेभिन्यु कलेक्सन सेन्टर भयो, बिमा बोर्डका कर्मचारीको पनि व्यवस्थापन गर्नुपर्ने छ। बिमा बोर्डमा स्वाथ्य क्षेत्रको निर्देशक हुनुपर्छ, स्वास्थ क्षेत्रका व्यक्तिले स्वास्थ्यको बिषयमा राम्ररी काम गर्न सक्छ।’

स्वास्थ्य बिमा कार्यक्रममा समावेश भएका सेवा

– बहिरंग सेवा

– आकस्मिक

– अन्तरंग सेवा (यस्तो सेवा लिँदा क्याबिनको सुविधा उपलब्ध हुँदैन)

– निदानात्मक सेवा (एक्सरे, ईसिजी, अल्ट्रासाउण्ड, एम.आर.आई, सिटी स्क्यान, रगतको जाँच)

– सूचीकृत औषधिहरू तथा शल्यक्रिया (विभिन्न साना तथा ठूला शल्यक्रियाहरू, एपेन्डिसाइटिसको, पत्थरीको शल्यक्रिया)

– तोके बमोजिम मूल्यको चश्मा, श्रवणयन्त्र, सेतो छडी, वैशाखी

समावेश नभएका सेवा

– वार्षिक एक हजार रुपैयाँभन्दा बढी मूल्यको चश्मा,

– पाँच हजार रुपैयाँभन्दा बढी मूल्यको श्रवणयन्त्र,

– एक हजारभन्दा बढी मूल्यको सेतो छडी,

– दुई हजार ५०० रुपैयाँभन्दा बढी मूल्यको वैशाखी,

– पोलेको, गम्भीर अपांगताको लागि गरिने उपचार,

– ओठ, तालु काटिएकोमा गरिने सर्जरी,

– प्लास्टिक तथा कस्मेटिक सर्जरी,

– कृत्रिम गर्भधारण

– दाँत निकाल्ने तथा दाँतको सामान्य चोटपटकको प्राथामिक व्यवस्थापन बाहेकको दन्त उपचार सेवाहरु।

स्वास्थ्य बिमाका लागि सूचीकृत स्वास्थ्य संस्था